É a comunicação é definida como o ato de produzir e receber mensagens por meio da linguagem, e também compreender e compartilhar mensagens enviadas e recebidas. Para que o processo de comunicação seja efetivo e satisfatório é preciso utilizar os tipos de comunicação de forma integrada. O processo comunicativo não está apenas no som que sai da nossa boca, não podemos esquecer que as expressões faciais, o tom de voz, a audição, o tato e a escrita são também formas de comunicação amplamente utilizadas.

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Finalidade

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- A equipe de enfermagem​ é a única que permanece ao lado do paciente, portanto é a única capaz de informar com detalhes todas as ocorrências clínicas; 

- Serve como fonte de informação clínica sobre o estado e evolução do paciente;

​- Meio de comunicação compartilhado entre a equipe multiprofissional; 

- De apoiar pesquisas (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação de qualidade);

- É o registro legal das ações de enfermagem. 

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O que anotar?​

Na admissão:

-Nome completo do paciente;​

-Data e hora da admissão;

-Condições da chegada (deambulando, maca, cadeira de rodas, etc);

-Presença de acompanhante ou responsável;

-Condições e higiene;

-Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional;

-Mensuração dos sinais vitais;

-Punção de acesso venoso, coleta de exames;

-Elevação das grades;

-Orientações prestadas.

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Obs: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. ​

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​    Pré Operatório

-Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição de rotina institucional;

-Banho (de acordo com rotina);

-Mensuração de sinais vitais;

-Retirada e guarda de próteses, roupas íntimas; 

-Presença e local de dispositivos (acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

-Tempo de jejum;

-Orientações prestadas;

-Esvaziamento da bexiga antes de encaminhar ao centro cirúrgico;

-Administração de pré anestésico se estiver prescrito;

-Encaminhamento/transferência para o centro cirúrgico;

 

   Trans-Operatório​

-Recepção e encaminhamento à sala cirúrgica;

-Orientações prestadas;

-Composição da equipe cirúrgica;

-Procedimentos/cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional, posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos - acesso venoso, sondas, etc;

-Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela instituição;

-Tipo de curativo e local;

-Intercorrências durante o ato cirúrgico;

-Encaminhamento a RPA (Recuperação pós anestésica).

 

   Pós-Operatório​

-Posicionamento no leito e instalação de equipamentos;

-Monitores, grades no leito, etc;

-Sinais e sintomas alterados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipertensão, etc.;

-Características e local do curativo cirúrgico;

-Instalação e ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc);

-Orientações prestadas;

-Encaminhamento/transferências de unidade ou alta hospitalar.

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 Transferência de unidade e setor

-Motivo da transferência;

-Data e hora;

-Setor de destino, forma de transporte;

-Maca, cadeira de rodas, deambulando;

-Procedimentos/cuidados realizados - punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc. .

   

Alta​

-Horário e condições de saída, deambulando, maca ou cadeira de rodas;

-Procedimentos/cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional;

-Mensuração e sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc;

-Orientações prestadas.

 

Obs: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se saiu acompanhado​.

 

Óbito

-Assistência prestada durante a constatação: data e horário; identificação do médico que constatou;

-Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional, procedimentos pós-morte - ECG, higiene, tamponamento, etc;

-Encaminhamento do corpo (forma, local, etc).